臨滄市人力資源和社會保障局 臨滄市發展和改革委員會 臨滄市

衛生和計劃生育委員會 臨滄市財政局關于印發臨滄市基本

醫療保險按病種付費實施辦法（試行）的通知

各縣、自治縣、區人力資源社會保障局、發改局、衛生計生局、財政局：

根據《云南省人民政府辦公廳關于推進基本醫療保險支付方式改革的實施意見》（云政辦發〔2017〕98號）和《臨滄市人民政府辦公室關于推進基本醫療保險支付方式改革的實施方案的通知》（臨政辦發〔2017〕180號）要求，結合實際，市人社局會同市發改委、市衛計委、市財政局共同研究制定了《臨滄市基本醫療保險按病種付費實施辦法（試行）》，現印發給你們，請認真遵照執行。

附件：1.臨滄市基本醫療保險按病種付費實施辦法（試行）

          2.臨滄市基本醫療保險按病種付費服務告知書

          3.臨滄市基本醫療保險住院病人退出按病種付費結算申請表

          4.臨滄市基本醫療保險腦梗死等168種疾病按病種付費標準

臨滄市人力資源和社會保障局    臨滄市發展和改革委員會

臨滄市衛生和計劃生育委員會     臨 滄 市 財 政 局

2017年12月25日

附件1：

臨滄市基本醫療保險按病種付費實施辦法

（試行）

為深化基本醫療保險（以下簡稱醫保）付費方式改革，充分發揮醫?；鹗褂眯?，積極引導定點醫療機構因病施治、合理用藥、合理檢查，規范診療行為，提高醫療質量管理，促進醫療資源有效利用，有效控制醫療費用增長，減輕參保人員醫療費用負擔，保障醫務人員合法勞務收入。根據《云南省人民政府辦公廳關于推進基本醫療保險支付方式改革的實施意見》（云政辦發〔2017〕98號）、《臨滄市人民政府辦公室關于推進基本醫療保險支付方式改革的實施方案的通知》（臨政辦發〔2017〕180號）文件精神，以及國家和省、市醫療衛生體制改革的有關要求，結合我市實際，制定本實施辦法。

第一章  總 則

第一條  基本醫療保險按病種定額付費制度（以下簡稱按病種付費制度）是指同級別醫療機構，同一病種，按照同一診斷、治愈標準條件下，合理確定該病種單次住院醫療費用限價標準，由醫保統籌基金和參保人員按比例分別付費的一種支付方式。以疾病診斷明確、臨床路徑清晰、并發癥與合并癥少、診斷技術成熟且費用穩定的常見病、多發病作為按病種付費病種。對醫療機構實行定額支付、超支不補、結余留用的醫療費用綜合管理制度。

第二條  實行按病種付費制度是在保證醫療質量和醫療安全的前提下，通過經濟風險的轉移，激勵定點醫療機構主動進行成本控制，優化診療流程，規范醫療行為，避免過度檢查、過度治療、過度用藥，從而達到降低醫療費用的目的。

第三條  本辦法適用于市轄區內二、三級醫保定點醫療機構。

第二章  病種范圍與標準

第四條  本辦法納入按病種付費的病種共有168種，具體病種詳見附件《臨滄市基本醫療保險按病種付費標準表》。

按病種付費制度推行成熟后，將逐步調整擴大按病種付費病種范圍。同時，綜合考慮醫?；鸪惺苣芰?、參保人員負擔水平以及醫療機構服務能力和醫療技術水平等因素，通過與醫療機構進行談判協商，逐步調整提高病種付費標準。

第五條  以下情況不列入按病種付費管理范疇：

（一）參保人員在本次住院收治前，本年度內醫保統籌基金支付已達到最高限額，按普通住院參?；颊呷再M處理。

（二）參保人員因病情需要轉科或轉院治療，并符合轉科或轉院治療標準的，按普通住院結算。

（三）參保人員患按病種付費病種的同時，伴有其他嚴重疾病并需要住院治療的，按普通住院結算。

（四）參保人員患有兩種以上按病種付費病種且需要同時住院治療的，按普通住院結算。

（五）參保人員患有精神疾病需要住院治療的，原則上應由精神病?？漆t院收治住院，由醫保經辦機構與精神病?？漆t院簽訂服務協議，確定病種住院床日付費結算標準。

（六）參加城鄉居民醫保人員住院分娩按城鄉居民醫保有關按病種付費政策執行；參加職工生育保險的參保人員按職工生育保險政策執行。

第六條  未執行床日付費制度的醫療機構必須嚴格執行按病種付費制度；執行床日付費制度的醫療機構，按規定的病種執行按病種付費制度，其它病種執行床日付費制度。

第三章  結算方式

第七條  結算原則。按照“超支自付，結余留用”的原則，參保人員發生的疾病單次住院醫療費用超過按病種付費標準的，超過部分由醫療機構承擔，醫保統籌基金和參保人員均不予支付；病種單次住院醫療費用達不到按病種付費標準有結余的，結余部分由定點醫療機構調整使用。

第八條 結算方式。屬于患按病種付費病種的參?；颊呷朐簳r，按規定向院方提供參加基本醫療保險的相關資料，并簽訂《臨滄市基本醫療保險按病種付費服務告知書》。出院時，如醫療總費用在限價范圍內，定點醫療機構則按基本醫療保險結算系統結算單與參?；颊甙凑諏嶋H發生費用報銷比例進行據實結算，參保患者只承擔個人自付部分的費用，醫保統籌基金則按病種付費標準和政策規定支付比例與醫療機構結算；醫療總費用超過按病種付費標準的，參?；颊咧?/span>需按病種付費標準承擔個人自付部分，超過按病種付費標準部分全部由院方承擔。院方墊付的醫保支付資金經醫保經辦機構審核后，按規定時限撥付定點醫療機構。因事故引發的一切醫療費用及相關經濟責任，醫保統籌基金不予支付。

第九條  結算辦法。

（一）醫?；鹬Ц稑藴式Y算辦法為：（按病種付費標準-住院起付線費用）×支付比例。

（二）參保人員報銷結算辦法為：（小于或等于按病種付費標準的實際醫療總費用-住院起付線費用-自付費用）×支付比例。

（三）目錄范圍：因病情診療需要發生的藥品、材料、項目等費用，執行現行基本醫療保險目錄。

（四）實行按病種付費的病種若出現一般并發癥，或伴有心腦血管、內分泌等系統一般常見疾病但不需要同時住院治療的，治療一般并發癥或常見疾病的醫療費用包括在按病種支付標準范圍內。

（五）按病種付費發生的住院人次和醫療費用等數據，計入該協議定點醫療機構醫保相關數據年度統計。參保人員按病種付費發生的醫?；鹬Ц顿M用，列入本人醫保年度基金累計支付統計。

第四章  就醫與服務管理

第十條  按病種付費的醫療費用包括患者住院期間的診查、治療、藥品、耗材等費用，即：從患者確診入院，按規定的臨床路徑和診療規范接受規范化治療并治愈出院，所有檢查、診療、麻醉、手術、床位、護理、藥品、醫用耗材等費用，定點醫療機構不得再向患者收取其他診療和藥品費用?；颊弑敬稳朐呵?/span>3日在同一定點醫療機構或上級醫療機構所做的門診明確診斷檢查可作為住院檢查的依據，醫療機構應盡可能避免重復檢查，從而達到控制費用的目的。

第十一條  嚴禁定點醫療機構因實施按病種付費管理而降低服務標準、服務質量。定點醫療機構要嚴格執行臨床路徑和診療規范的入院和出院標準、住院天數、必須項目等要求，不得隨意更改或降低入出院標準，住院天數不應少于規定的最低住院天數，不得缺少必要的檢查。

第十二條  定點醫療機構要嚴格掌握按病種付費的適用病種和付費標準，參保人員住院同時患有符合按病種付費病種范圍的兩種或兩種以上疾病，且需同時治療或診療過程中出現合并癥或并發癥需進一步診療的，由臨床相關科室在患者住院3日內向院方提出申請，經審核認定后可退出按病種付費管理。

第十三條  定點醫療機構嚴格按照《臨滄市基本醫療保險按病種付費標準》的關鍵診療技術指征和臨床路徑要求進行病種管理。嚴禁定點醫療機構將應實施按病種付費管理的疾病以合并癥或其他理由轉為非按病種付費的其它疾病治療和收費，同時也不得將無關《臨滄市基本醫療保險按病種付費標準》關鍵診療技術指征的疾病納入按病種付費的病種管理。為防止醫療機構服務不足，按病種付費結余率應控制在20%以內；超過部分經辦機構可以拒絕支付。

第十四條 實施按病種付費醫療機構應嚴格按照物價部門核定的醫療服務價格標準收費，不進行與本次住院疾病無關的檢查和治療，不應將住院患者應在住院期間院內實施的醫學檢查移至入院前和院外進行，嚴禁誘導、強迫納入按病種付費管理的未達到出院標準患者提前出院，嚴禁定點醫療機構擅自增加參?；颊叩淖载撡M用，嚴禁讓實施按病種付費管理的患者到門診購買藥品、醫用耗材和衛生材料等。按病種付費結算中，不執行藥品目錄，超范圍用藥、檢查、治療及超出按病種付費標準的，所發生的一切費用由醫療機構承擔。

第十五條  醫療機構應將按照病種付費病種且符合管理規定的所有參保人員納入按病種付費服務范圍，不得無故剔除。在一個醫保年度內，實施按病種付費病種三級醫院變異率控制在25%以內，二級醫院變異率控制在20%以內，超過變異率控制比例規定按普通疾病住院治療的，超過部分醫?；鸩挥柚Ц?。變異率為第一診斷符合確定病種而各種原因未納入或未完成按病種管理的比例數與第一診斷符合按病種管理病例數的比值。

第十六條  參保人員所患疾?。o合并癥或有合并癥但不需要同時住院治療的，下同）符合按病種付費病種需住院治療的，醫療機構應在辦理入院手續時，由臨床科室向參保人員出具《臨滄市基本醫療保險按病種付費服務告知書》，詳細說明有關內容，并經參?；颊撸ɑ蚣覍伲┖炞执_認。實施按病種付費醫療機構應加強按病種付費的管理與培訓，建立按病種付費的準入和退出機制。

（一）參保人員以按病種付費方式住院的，臨床科室根據患者按病種付費第一診斷進行選擇確認，并納入按病種付費管理，同時報本醫院醫務科（或醫?？疲┐_認和備案。

（二）參保人員以按病種付費方式住院后，實施醫療機構審核中發現該參?；颊卟环习床》N付費病種管理的，審核后該病人可退出按病種付費，改為按普通病種結算管理。

（三）參保人員以按病種付費方式住院后，實施醫療機構審核中發現參?；颊卟环习床》N付費管理的，確定該參?；颊邞顺霭床》N付費，而參?；颊邿o故不愿退出的，其出院時按普通病種結算；因醫療機構原因造成該參?；颊叱霈F并發癥等情況導致醫療費用超過按病種付費標準，該參?；颊卟辉竿顺霭床》N付費的，患者出院時個人支付費用按病種付費標準結算，醫保統籌基金支付金額按病種付費標準結算，超過付費標準費用部分由醫療機構承擔。

（四）參?；颊咦≡浩陂g，屬于按病種付費病種的，但自行要求安排超標準床位和其它特需服務項目費用的，經患者本人或家屬簽字同意后，發生的費用由參保人員承擔；外科手術患者自行要求使用高質進口耗材的，經患者本人或家屬簽字同意后，可退出按病種付費，改為按普通病種結算管理。

（五）退出按病種付費時，應經臨床科室填寫《臨滄市基本醫療保險住院病人退出按病種付費結算申報表》，并經參?；颊呋蚣覍俸炞执_認，主治醫師和科室主任簽字，報本醫院醫務科（或醫?？疲徟?，與結算單一并留存以備醫保經辦機構審查。

第十七條  定點醫療機構要在醒目位置公示《臨滄市基本醫療保險按病種付費標準》及其相關政策規定，引導患者合理就醫。加強醫院工作人員醫保政策的培訓，做好參保人員醫保政策的宣傳和解釋工作。

第十八條  各定點醫療機構在參?；颊呷朐汉?，應將按病種限價管理的原則和具體要求、治療方案、醫療風險、限價標準、結算辦法和在診治過程中可能出現的異常情況和處理措施、中止限價的情況等事項，及時告知患者。

第十九條  實行首診定點醫療機構負責制。嚴禁定點醫療機構拒收、推諉重癥病人和分解住院。首診定點醫療機構要確保醫療服務到位，不得讓未達到臨床出院標準患者辦理出院手續。

第二十條  實行首診醫生負責制。首診醫生確定為按病種付費病種進行住院治療時，應嚴格按照按病種付費管理的要求進行診查、治療、收費和管理。

第二十一條  定點醫療機構要建立和完善醫療服務信息平臺，確保醫保、價格、衛計等部門能夠通過網絡進行適時監控，對其診療行為、醫療收費實施動態管理。

第二十二條  定點醫療機構應明確一名分管領導負責此項工作，嚴格執行醫療質量管理制度、收費公示制度等規章制度。

第五章  監督與處罰

第二十三條  醫保經辦機構定期或不定期對定點醫療機構執行按病種付費制度管理情況進行監督檢查。對定點醫療機構違反規定所發生的費用，在撥付醫保支付資金時予以扣減，一年內發現兩次違規收費，且金額累計超過2000元以上的，嚴格按基本醫療保險有關規定進行處罰，并在全市通報批評，限期整改。

第二十四條  定點醫療機構有下列行為之一的，醫?；鸩挥柚Ц?，并按發生金額予以扣減醫保支付資金。同時定點醫療機構應對相關責任人進行相應處理，并將處理結果報屬地醫保經辦機構。

（一）違規變更疾病診斷和診療方式，隨意退出或納入按病種付費制度管理，套取醫?；鹦袨榈?；

（二）通過門診處方、門診檢查、分解病人住院次數和讓患者自購藥品、醫用耗材、衛生材料等方式，將醫療費用排除在按病種付費結算費用之外的；

（三）未執行出院標準提前讓病人出院的；

（四）推諉重癥病人，將符合條件而未納入按病種付費管理的。

第六章  附   則

第二十五條  本辦法于2018年1月1日起實施。

第二十六條  本辦法由臨滄市人力資源和社會保障局負責解釋。