臨滄市醫療保險管理局文件

臨醫保〔2017〕115號

臨滄市醫療保險管理局關于城鄉居民基本醫療保險

特殊病、慢性病業務辦理相關事宜的通知

各縣、自治縣、區醫保中心（局），市級各定點醫療機構：

根據《臨滄市人民政府關于印發臨滄市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知》（臨政發〔2017〕105號）文件精神，為做好我市城鄉居民基本醫療保險特殊病、慢性病審核報銷工作，完善業務經辦流程，現將有關事宜通知如下：

一、城鄉居民參保人員因患特殊病、慢性病病種目錄內多種疾病需門診治療并達到準入標準的，可自行選擇申報三種以內（含三種）特殊病門診醫療待遇或三種以內（含三種）慢性病門診醫療待遇。參保人員同時患有特殊病和慢性病的，只能選擇特殊病和慢性病申報享受相關待遇。

二、申請享受慢性病或特殊病門診醫療待遇的參保城鄉居民，由本人填寫《臨滄市城鄉居民基本醫療保險特殊病慢性病申報審批表》并附二級及以上綜合和?？乒⑨t療機構出具的診斷證明及提供相關輔助檢查報告單向參保地縣級及以上醫療保險經辦機構申請，根據醫療保險經辦機構的批復享受相關待遇，醫保經辦機構負責對申報特殊病、慢性病的參保城鄉居民建立檔案。

三、申報兩種或三種慢性病門診醫療待遇的，其復審年限以申報病種中復審年限最短的一個病種為準，享受待遇額度以其中年基金支付額度最高的一個病種為準。具體操作為：

（一）如同時申請“1.甲狀腺機能亢進（復審年限2年、年基金支付額度720元）；2.糖尿?。?/span>復審年限3年、年基金支付額度1800元）；3.精神疾?。◤蛯從晗?/span>5年、年基金支付額度2400元）”三種慢性病門診醫療待遇，“復審年限”以最短的“甲狀腺機能亢進”為標準審批。三個病種的復審年限統一定為2年；享受待遇額度以年基金支付額度最高“精神疾病”為標準核定審批，年基金支付額度定為2400元。

（二）在年內初次申報的，從申報當月開始享受特殊病、慢性病門診醫療待遇，年基金支付額度從申報當月起算。例如：參保城鄉居民于4月份初次申報 “糖尿?。?/span>復審年限3年、年基金支付額度1800元）”門診醫療待遇時，享受待遇額度為1800元/12月×9個月＝1350元，即當年享受4至12月共計9個月的基金支付額度，為1350元；后兩年享受全年的基金支付額度，為1800元。

（三）在復審年限內申請增加新病種的，從申報當月開始享受增加的門診醫療待遇，同時復審年限根據情況調整。例如：年初已批復“1.原發性高血壓極高危組、2.糖尿病”，后又于4月份要求增加“慢性腎炎（復審年限2年、年基金支付額度2400元）”，則需作如下調整：

1.新增加的“慢性腎炎”的門診醫療待遇從申報當月（4月）起算，當年的年基金支付限額為原先審批的“原發性高血壓極高危組、糖尿病” 1800元；第二年的基金支付限額調整為“原發性高血壓極高危組、糖尿病、慢性腎炎”的基金最高支付限額2400元。

2.復審年限從原先的3年調整為2年。

四、復審年限到期后申請繼續享受特殊病、慢性病門診醫療待遇的，需重新提供申報病種的全套申報資料。提交申報資料的時間根據批復享受待遇期到期年度的8月1日至12月31日。

五、有特定條件限制的病種：兒童生長發育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病三種疾病的特定條件指年齡在14周歲以下（含14周歲），達到限制年齡后所享受的特殊病門診醫療待遇自然終止。

六、經批準享受城鄉居民特殊病或慢性病門診醫療待遇的人員，在本市轄區內的定點醫療機構進行診療、購藥時，發生的費用如符合病種目錄“支付項目”范圍，持醫?？ㄔ诙c醫療機構進行即時結算；市外長期居住人員或因醫?？ㄟz失等原因不能現場結算報銷的，由本人先現金支付所發生的費用，然后持批準享受特殊病的批復、醫療費用收費收據（報銷聯）及對應的處方、化驗檢查報告單、治療單等資料，按年度到批準享受特殊病慢性病待遇的醫療保險經辦機構辦理報銷手續。超過限額的部分由參保居民自行負擔。

七、請各縣（區）積極做好相關政策宣傳工作，以確保因患特殊病、慢性病的參保城鄉居民能夠及時申報和享受相關特殊慢性疾病門診醫療待遇。

附件：1.《城鄉居民基本醫療保險特殊病慢性病門診醫療待遇準入標準》

2.《臨滄市城鄉居民基本醫療保險特殊病慢性病申報審批表（模本）》

3.《關于對臨滄市城鄉居民基本醫療保險參保人員申報特殊病慢性病門診醫療待遇的批復（模本）》

臨滄市醫療保險管理局

2017年12月7日  

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抄送：

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  臨滄市醫療保險管理局               2017年12月8日印發

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附件1：

城鄉居民基本醫療保險特殊病慢性病

門診醫療待遇準入標準 

一、慢性病門診報銷準入標準

（一）慢性腎炎（腎病綜合征）

1.一次以上因本病住院史；

2.近兩年因本病就醫的病歷記錄（出院記錄或近一年內門診病歷記錄）；

3.近一年內實驗室診斷結果；

4.近一年內二級（含二級）以上綜合或?？乒⑨t療機構出具的診斷證明書。

審核標準和申報要求：1、2、3、4條必須同時具備。

（二）冠心病

1.二級以上醫療機構冠心病住院史；

2.近一年內心電圖ST、T明顯缺血性改變， 或運動試驗陽性報告；

3.心肌梗死的病歷記錄；

4.心肌壞死標志物檢查結果（TnI、TnT、CK、CKMB）；

5.冠狀動脈造影檢查結果；

6.近一年內二級（含二級）以上綜合公立醫療機構出具的診斷證明書。

審核標準和申報要求：必須具備1、2、6條，加上3、4、5其中任意一條。

（三）糖尿病

1.一次以上因本病住院病史或近半年來使用降糖藥或胰島素的門診病歷記錄；

2.近一年內靜脈血漿葡萄糖值三次（含三次）以上血糖化驗異常報告；長期使用降糖藥或胰島素治療者，近一年內靜脈血漿葡萄糖值三次（含三次）以上血糖化驗正?；虍惓５膱蟾?；

3.有并發癥（需提供近一年內的相關輔助檢查資料）；

4.近一年內二級（含二級）以上綜合公立醫療機構出具的診斷證明書。

審核標準和申報要求：必須具備1、2、4條。

（四）原發或繼發性高血壓極高危組

1.兩年以上高血壓病史及有服用降壓藥物記錄（有住院記錄或門診病歷記錄）；

2.符合高血壓合并心衰、心肌梗塞、腦卒中、腎功能衰竭、動脈瘤及動脈夾層；

3.近一年內二級（含二級）以上綜合公立醫療機構出具的診斷證明書。

審核標準和申報要求：必須具備1、2、3條。

（五）甲狀腺機能亢進

1.甲功增高，有甲亢的高代謝癥候群，甲狀腺彌漫性腫大；

2.有因本病就診的住院記錄或門診病歷記錄；

3.近一年內二級（含二級）以上綜合公立醫療機構出具的診斷證明書。

審核標準和申報要求：1、2、3條同時具備。

（六）甲狀腺機能減退

1.甲狀腺功能降低，有明顯癥狀；

2.有因本病就診的住院記錄或門診病歷記錄；

3.近一年內二級（含二級）以上綜合公立醫療機構出具的診斷證明書。

審核標準和申報要求：1、2條同時具備。

（七）癲癇

1.具有反復癲癇發作的病史和臨床表現的病歷記錄（有住院記錄或門診病歷記錄）；

2.腦電圖有癇樣或癇性放電的報告；

3.近一年內二級（含二級）以上綜合公立醫療機構出具的診斷證明書。

審核標準和申報要求：1、2、3條同時具備。

（八）支氣管擴張（支氣管哮喘、嬰幼兒哮喘、咳嗽變異性哮喘）

支氣管擴張

1.近兩年內胸部X光、CT檢查報告診斷為“支氣管擴張”；

2.一次以上住院病史；

3.具有兩年（含兩年）以上的病程；

4.近一年內二級（含二級）以上綜合公立醫療機構出具的診斷證明書。

審核標準和申報要求：必須具備1、4條，加2、3條其中一條。

支氣管哮喘

1.有住院史，或一年內兩次以上門診急診治療史（有住院記錄或門診病歷記錄）；

2.近兩年內支氣管激發試驗或運動實驗陽性，支氣管舒張試驗陽性，晝夜峰值呼氣流速（PEF）≥20%；

3.近一年內二級（含二級）以上綜合公立醫療機構出具的診斷證明書。

審核標準和申報要求：1、2、3條必須同時具備。

兒童支氣管哮喘

1.年齡在1—14周歲（含14歲）;

2.符合兒童支氣管哮喘診斷標準。有住院史，或一年內門診急診治療史（有住院記錄或門診病歷記錄）；

3.近一年內二級（含二級）以上綜合公立醫療機構出具的診斷證明書;

審核標準和申報要求：1、2、3條必須同時具備。

咳嗽變異性哮喘

1.有住院史，或一年內兩次以上門診急診治療史（有住院記錄或門診病歷記錄）；

2.支氣管舒張試驗或激發試驗陽性，或24小時峰值呼氣流速（PEF）變異率陽性。

3.近一年內二級（含二級）以上綜合醫療機構出具的疾病診斷證明書。

審核標準和申報要求：1、2、3條必須同時具備。

（九）肺心病及慢性阻塞性肺氣腫

肺心病

1.慢氣管組織、胸廓或肺血管病變的病歷記錄；

2.病史在兩年以上（有住院記錄或門診病歷記錄）；

3.近兩年內心電圖、超聲心動圖或胸部X線檢查提示“肺心病”的報告（肺動脈性支高壓征，右心室肥大征，肺型P波）；

4.一次以上因本病住院病史；

5.近一年內二級（含二級）以上綜合醫療機構出具的疾病診斷證明書。

審核標準和申報要求：必須具備1、2、3、5條或1、3、4、5條。

慢性阻塞性肺氣腫

1.有一年以上的病史記錄（指有住院記錄或門診病歷記錄）；

2.近一年內胸部X線檢查異常的報告；

3.近一年內胸部CT檢查異常的報告；

4.近一年內呼吸功能檢查或血液氣體分析異常的報告；

5.近一年內二級（含二級）以上綜合醫療機構出具的疾病診斷證明書。

審核標準和申報要求：必須具備1、5條，加上2、3、4其中任意一條。

（十）心力衰竭（心功能Ⅱ級以上）

1.各種原因引起的心衰，包括左、右心衰；

2.一年以來因本病就診的記錄（指住院記錄或門診病歷記錄）；

3.一次以上因心力衰竭住院史；

4.近兩年內X線或心電圖診斷、超聲心動圖診斷報告；

5.近一年內二級（含二級）以上綜合醫療機構出具的疾病診斷證明書。

審核標準和申報要求：1、2、3、4、5條必須同時具備。

（十一）腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）

1.一年以來的病史記錄（指住院記錄或門診病歷記錄）；

2.近兩年內的CT或MRI檢查病灶存在的報告；

3.近兩年內腦血管造影檢查報告；

4.近一年內二級（含二級）以上綜合醫療機構出具的疾病診斷證明書。

審核標準和申報要求：必須具備1、4條，加2、3條其中任意一條。

（十二）活動性結核病

1.近一年內病原學診斷；

2.近一年內X線診斷；

3.近半年內服抗結核病藥物史（有住院記錄或門診病歷記錄）；

4.近一年內二級（含二級）以上?？苹蚓C合公立醫療機構出具的疾病診斷證明書。

審核標準和申報要求：必須具備1、3、4條或2、3、4條。

（十三）慢性活動性肝炎

1.近一年傳染病醫療機構或二級醫療機構?？谱≡菏芳伴T診用藥記錄（有住院記錄或門診病歷記錄）；

2.近一年內實驗室診斷肝功能異常報告，或肝活檢診斷慢性肝炎報告；

3.近一年內二級（含二級）以上?？苹蚓C合公立醫療機構出具的疾病診斷證明書。

審核標準和申報要求：1、2、3條必須同時具備。

（十四）類風濕性關節炎（幼年特發性關節炎、幼年性皮肌炎）

1.近一年內類風濕因子化驗報告陽性；

2.近一年內影像學關節改變報告；

3.近一年來因本病住院或門診就診記錄（有住院記錄或門診病歷記錄）

3.近一年內二級（含二級）以上綜合公立醫療機構出具的疾病診斷證明書。

審核標準和申報要求：1、2、3條必須同時具備。

（十五）精神病

1.精神病院或綜合醫療機構精神病?？谱≡翰∈?；

2.近一年精神病院或綜合醫療機構精神病?？崎T診就醫病歷記錄。

3.近一年內二級（含二級）以上公立精神病?？漆t療機構或三級綜合醫療機構精神病?？瞥鼍叩募膊≡\斷證明書。

審核標準和申報要求：1、2、3條必須同時具備。

二、特殊病門診報銷準入標準

（一）惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖細胞瘤、白血病及其他需要放、化療的顱內腫瘤）

1.二級及以上公立醫療機構的病理學科出具的組織學或細胞學病理診斷報告，診斷為“惡性腫瘤”；

2.二級及以上公立醫療機構的影像學支持惡性腫瘤診斷；

3.骨髓細胞學及免疫學分型檢查支持白血病診斷；

4.近一年來因本病住院或門診就診記錄（有住院記錄或門診病歷記錄）；

5.近一年內二級（含二級）以上?？苹蚓C合公立醫療機構出具的疾病診斷證明書。

審核標準和申報要求：必須具備4、5條，加1、2、3條中至少其中任意一條。

（二）慢性腎功能衰竭（尿毒癥）（包括血透、腹透、CRRT治療）

1.近一年內腎功能衰竭的相關檢查化驗報告；

2.近一年來因本病住院或門診就診記錄（有住院記錄或門診病歷記錄）；

3.近兩年內的透析記錄；

4.近一年內二級（含二級）以上?？苹蚓C合公立醫療機構出具的疾病診斷證明書。

審核標準和申報要求：必須具備1、4條，加2、3條其中至少任意一條。

（三）器官移植（包括：腎移植、肝移植、血液系統疾病的骨髓移植和干細胞移植、心肺移植）